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為加強醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《河北燕達醫(yī)院2020年醫(yī)院質(zhì)量與患者安全管理方案》精神，結(jié)合河北燕達醫(yī)院院領(lǐng)導及質(zhì)控辦安排，院級內(nèi)審員于2020年12月23日—30日，依據(jù)《河北省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2013年版)》完成我院本年度第二次內(nèi)審工作。
本次內(nèi)審是采用現(xiàn)場追蹤檢查的方法，評價我院貫徹《河北省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2013年版)》要求的程度，發(fā)現(xiàn)我院三甲后時代自身存在的問題和不足，尋找解決問題的方法，以取得我院三甲后時代質(zhì)量的持續(xù)改進。

本次檢查共涉及門急診、住院診療、護理及服務(wù)過程，以及醫(yī)院職能部門、臨床醫(yī)技科室、后勤保障等涉及的所有部門。內(nèi)審期間，內(nèi)審組分為綜合管理一組、綜合管理二組、醫(yī)療組、藥事組和護理組、院感組六個小組，根據(jù)所承擔的責任條款和預先設(shè)計的內(nèi)審方案，進行醫(yī)院內(nèi)審工作。

內(nèi)審員以評審標準實施細則為依據(jù)，通過現(xiàn)場查看、訪談、文檔核實(文件、記錄、病歷)等多種形式，充分運用系統(tǒng)追蹤與個案追蹤的檢查方法，對我院運行及管理過程，質(zhì)量、安全、服務(wù)等方面存在的不足，提出針對性的改進建議。

內(nèi)審員結(jié)合評審標準對核心條款、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理、危急值報告、交接班記錄、質(zhì)控活動記錄、不良事件報告、醫(yī)院感染管理、抗菌藥物管理、耗材、設(shè)備管理等資料進行了全面細致的檢查。

為確保2022年順利通過復審，下一步質(zhì)量控制辦公室將就存在的問題進行整改效果的追蹤檢查，對整改不到位的科室及系統(tǒng)問題或涉及多部門協(xié)調(diào)的問題由質(zhì)量控制辦公室組織召開多部門協(xié)調(diào)會，并對需要院領(lǐng)導協(xié)助解決的問題及建議進行提交，最終閉環(huán)管理所有問題。

質(zhì)控辦鄭艷霞供稿、宣傳中心編輯整理

2021年1月(燕宣01/總第986)