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近日，燕達(dá)醫(yī)院消化內(nèi)科通過急診經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)手術(shù)成功救治一例膽總管結(jié)石并急性化膿性膽管炎患者。

41歲的患者劉先生(化名)，2個(gè)月前接受了造血干細(xì)胞移植手術(shù)，本以為就此告別疾病，不料又因“上腹痛4天，加重伴皮膚鞏膜黃染1天”入住燕達(dá)醫(yī)院消化內(nèi)科，結(jié)合病史、臨床癥狀、生化檢查和體征，初步考慮其為膽總管結(jié)石、急性膽管炎、膽源性胰腺炎。消化內(nèi)科立即為劉先生安排了MRCP(指磁共振胰膽管造影)檢查(圖1)，MR水成像：膽囊炎伴膽囊周圍滲出性改變;膽囊內(nèi)及膽總管中下段泥沙樣結(jié)石可能，進(jìn)一步明確了劉先生的診斷。

綜合患者病情，消化內(nèi)科認(rèn)為劉先生符合急診ERCP指征，在征得患者家屬同意后，為其進(jìn)行了急診ERCP手術(shù)治療(圖2)。術(shù)中，消化內(nèi)科手術(shù)團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)劉先生的十二指腸乳頭充血水腫，開口可見一6mm大小圓形結(jié)石嵌頓。在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，術(shù)者以十二指腸乳頭切開刀插入膽總管，注入造影劑，可見膽總管顯影，無明顯擴(kuò)張，以取石球囊取出結(jié)石，行阻塞造影，未見結(jié)石影，可見大量膽泥及膿性膽汁流出，留置導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入鼻膽引流管，膽汁引流通暢。

術(shù)后，劉先生安返病房，腹痛、尿黃、皮膚鞏膜黃染情況明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)后2小時(shí)生化檢查顯示淀粉酶恢復(fù)正常，膽紅素較前明顯好轉(zhuǎn)。沒過幾天，劉先生各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常(圖3)，康復(fù)出院了。

病情科普：

急性化膿性膽管炎(AOSC)是由于膽管梗阻和細(xì)菌感染，膽管內(nèi)壓升高，肝臟膽血屏障受損，大量細(xì)菌和毒素進(jìn)入血循環(huán)，造成以肝膽系統(tǒng)病損為主，合并多器官損害的全身嚴(yán)重感染性疾病，是急性膽管炎的嚴(yán)重表現(xiàn)形式。其特點(diǎn)是在膽道梗阻的基礎(chǔ)上伴發(fā)膽管急性化膿性感染和積膿，膽道高壓，大量細(xì)菌內(nèi)毒素進(jìn)入血液，導(dǎo)致多菌種、強(qiáng)毒力、厭氧與需氧菌混合性敗血癥、內(nèi)毒素血癥、氮質(zhì)血癥、高膽紅素血癥、中毒性肝炎、感染性休克以及多器官功能衰竭等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥。

臨床癥狀：1.多有膽道疾病或膽道手術(shù)史，出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸等急性癥狀。但由于膽道梗阻部位有肝內(nèi)與肝外之別，腹痛與黃疸的程度差別很大，而急性膽道感染的癥狀則為各類膽管炎所共有。2.由于嚴(yán)重膽道化膿性炎癥、膽道高壓、內(nèi)毒素血癥、膿毒敗血癥，患者表現(xiàn)為持續(xù)弛張熱型，黃疸日漸加重，表示肝功能受到損壞，神志改變、脈快而弱，有中毒癥狀。3.病情向嚴(yán)重階段發(fā)展，微循環(huán)障礙，水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，患者表現(xiàn)為感染性休克，血壓下降，少尿，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)逐漸失去代償，各主要臟器發(fā)生功能障礙。4.主要為多器官系統(tǒng)衰竭，肝、腎、心、肺、胃腸、凝血等相繼或交替出現(xiàn)功能受損，構(gòu)成嚴(yán)重的組合。如果病情進(jìn)一步發(fā)展，膽道梗阻與膽道高壓不解除，則危及患者生命。依據(jù)典型的Charcot三聯(lián)征(包括腹痛、寒戰(zhàn)高熱及黃疸)及Reynold五聯(lián)征(包括腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、休克、神志障礙)，AOSC的診斷并不困難。但應(yīng)注意到，即使不完全具備Reynold五聯(lián)征，臨床也不能完全除外本病的可能。

技術(shù)科普：

急性化膿性膽管炎發(fā)生的主要原因是膽道梗阻，解除膽道梗阻是治療本病、挽救生命的關(guān)鍵。ERCP手術(shù)是解除膽道梗阻的首 選方案。ERCP中文名稱叫做內(nèi)鏡逆行胰膽管造影，通過十二指腸鏡經(jīng)過食管胃進(jìn)入十二指腸，再通過十二指腸乳頭，對(duì)膽管進(jìn)行造影，用來發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭是否有癌變，膽管、胰管中是否有結(jié)石、腫瘤占位等情況。同時(shí)它也可以作為一種治療手段，經(jīng)過這種造影可以取出膽總管結(jié)石、放置膽道和胰管支架、留置鼻膽管解除膽道急性梗阻等等。

ERCP手術(shù)的適應(yīng)證：

1.不明原因的阻塞性黃疸疑有肝外膽道梗阻者

2.疑有先天行膽道異?；蚰懩倚g(shù)后癥狀再發(fā)者

3.疑有各種膽道疾病如結(jié)石、腫瘤、硬化性膽管炎等診斷不明者

4.胰腺疾?。阂认倌[瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊腫等

消化內(nèi)科黃婷婷供稿、融媒體處編輯

2022年11月(燕宣10/總第1297)