燕達醫(yī)院婦科
1、絕經后出血：首先應警惕是否為惡性腫瘤，盡管隨年代的進展，絕經后出血中惡性腫瘤的比例已大大下降。如Knitis等報道，40年代絕經后陰道流血中惡性疾病占60～80%，70年代隆至25～40%，80年代又降至6～7%。國內蘇應寬等報道，60年代惡性疾病占76.2%，內膜癌占惡性病12.9%.80年代末，黃荷鳳等報道，惡性病癥占22.7%，而內膜癌占惡性病例的45.5%，宮頸癌占43.6%。鄭英等報道，惡性疾病占24.9% (良性占73.3%)，居絕經后出血的第2位。從絕經年限看，絕經5年占14%，絕經5～15年者占68.3%。可見，在惡性腫瘤中隨年代的進展，子宮內膜癌有上升的趨勢。黃荷鳳的報道甚至超過了宮頸癌。絕經后出血情況與癌變程度不一定成正比。出血量可能很少，出血次數也不多而癌病變可能已經比較明顯。所以應仔細做婦科檢查，查清陰道、宮頸、子宮體、附件有無異常情況存在。由于可能有兩種以上病變同時存在，如存在老年性陰道炎同時有子宮內膜癌，所以決不能因已發(fā)現(xiàn)一種病變而忽視進一步檢查。除細胞學檢查外，分段診刮是不可缺少的診查步驟，因為診斷性刮宮術的子宮內膜癌確診率高達95%。國內程維雅報道，10年448例絕經后子宮出血的診刮子宮內膜，其中內膜癌占11.4%(51例)，羅啟東等報道為8.7%。文獻報道為1.7～46.6%不等，一般均在15%以下。
2、功能失調性子宮出血：更年期常發(fā)生月經紊亂，尤其子宮出血較頻發(fā)者，不論子宮大小是否正常，必須首先做診刮，明確性質后再進行治療。子宮內膜癌可要生在生育期甚至生育早期婦女。山東省立醫(yī)院曾不一子宮內膜癌患者，年僅26歲，月經過多3年，按功能性子宮出血治療無效，（zui）后診刮證實為子宮內膜癌。所以年輕婦女子宮不規(guī)則流血治療2～3個月無效者，也應進行診刮辨明情況。
3、子宮內膜不典型增生：多見于生育年齡婦女。子宮內膜不典型增生重度在組織形態(tài)上，有時很難與分化良好的腺癌鑒別。通常子宮內膜不典型增生，病理上可表現(xiàn)為灶性，有壓扁的正常上皮，細胞分化較好，或可見鱗狀上皮化生，肥漿染荷花色，無壞死浸潤等表現(xiàn)。而子宮內膜腺癌的癌細胞核大，染色質增多，深染，細胞分化不好，核分裂多，胞漿少，常常發(fā)生壞死及浸潤現(xiàn)象。而與分化良好的早期內膜腺癌鑒別：①不典型增生者常常有完整的表面上皮，而腺癌則沒有，故如見到較完整的或壓扁的表面上皮可排除內膜腺癌。此外，內膜腺癌常有壞死出血現(xiàn)象;②藥物治療反應不同，不典型增生者，用藥劑量偏小即奏效較慢，性長，一旦停藥可能很快復發(fā);③年齡：年輕者多考慮不典型增生，挑戰(zhàn)者者多考慮內膜腺癌之可能。
4、子宮粘膜下骨瘤或內膜息肉：多表現(xiàn)月經過多或經期延長，或出血同時可伴有陰道排液或血性分泌物，臨床表現(xiàn)與內膜癌十分相似。但通過探宮腔，分段刮宮，子宮碘油造影，或宮腔鏡檢查可做出鑒別診斷。
5、子宮頸管癌：與內膜癌一樣，同樣表現(xiàn)不規(guī)則陰道流血及排液增多。如病理檢查為鱗癌則考慮來源于宮頸。如為腺癌則鑒定其來源會有困難，如能找到粘液腺體，則原發(fā)于頸管的可能性較大。日本Okudaira等指出，在浸潤性宮頸腺癌組織中，癌胚抗原(CEA)的陽性表達率很高，因此，作CEA免疫組織染色，有助于宮頸腺癌與宮內膜的鑒別。
6、原發(fā)性輸卵管癌：陰道排液、陰道流血和下腹痛，陰道涂片可能找到癌細胞而和內膜癌相似。而輸卵管癌宮內膜活檢陰性，宮旁可捫及腫物，有別于內膜癌。如包塊小而觸診不表者，可通過腹腔鏡檢查確診。
7、老年性子宮內膜炎合并宮腔積膿：常表現(xiàn)為陰道排出膿液、血性或膿血性排液，子宮多增大變軟。通過B起檢查而后擴張宮癌組織，只見炎性浸潤組織。子宮積膿常與子宮頸管癌或子宮內膜癌并存，鑒別時必須注意。
