慢性乙肝抗病毒治療的熱點、難點問題探討
在慢性乙肝的抗病毒治療過程中，有很多患者因為耐藥的原因、還有依從性不良的原因，導致再次復發(fā)，造成了不可挽回的損失。有的病人再次復發(fā)時病情加重，出現(xiàn)腹水、失代償性肝硬化;有的病人發(fā)生重癥肝炎，給搶救治療帶來一定的難度;還有的患者因為依從性不良，不按醫(yī)囑服藥，或自動停藥，造成反復發(fā)作，肝纖維化程度也逐漸加重;還有的患者因為不檢查、不治療，等發(fā)現(xiàn)時已經發(fā)展成肝硬化或者肝癌，列舉種種現(xiàn)象，都是我們在臨床工作中所遇到的真實事件，不僅給患者帶來痛苦，也使我們醫(yī)務人員感到痛心。
因此就慢性乙肝抗病毒熱點、難點問題與乙肝患者進行交流和探討：
一、 什么樣的慢性乙肝需要抗病毒治療?
據2006年全國乙型肝炎流行病學調查表明：我國的乙肝病毒感染者約9300萬，其中慢性乙型肝炎患者約2000萬例，是危害人類健康的嚴重疾病。乙肝病毒有模板DNA,易復制和復發(fā)，病毒不容易被清除，所以就決定了乙肝的反復發(fā)作的特點。乙肝病毒攜帶者每年都要定期檢查肝功能，乙肝五項、HBV-DNA,一旦HBV-DNA大于10的4次方或以上、ALT增高大于正常值的2倍以上時，就需要抗病毒治療。目前抗病毒治療的藥物有2大類，一類是干擾素，一類是核苷類藥物。干擾素因為價格較貴，副作用較多，不常為患者選用。核苷類藥物因其價格相對便宜，副作用小，每天一次口服，很受醫(yī)生們和患者的推崇，由于核苷類藥物的廣泛應用，已使眾多慢性乙肝患者受益，免去了復發(fā)和加重的煩惱及死亡的威脅，他們能像正常人一樣生活和工作，家庭幸福，事業(yè)有成。需要抗病毒治療時，一定要去正規(guī)的?？崎T診或?？漆t(yī)院在?？漆t(yī)生指導下進行治療和隨訪。
二、 乙肝代償期肝硬化、失代償期肝硬化能應用核苷類藥物嗎?
一旦乙肝病人發(fā)展到代償期肝硬化、失代償期肝硬化時就不能應用干擾素治療了。但根據我國2010年病毒性肝炎治療指南及多中心大樣本4006例乙肝患者10年的治療隨訪得出的結論：支持對肝硬化患者采取更加積極的抗病毒治療策略。已經確診的乙肝肝硬化患者，即使ALT不高，無論是代償期還是失代償期肝硬化都可以應用核苷類藥物進行治療;代償期肝硬化患者初始聯(lián)合治療可降低肝硬化患者失代償的發(fā)生率;應用核苷類藥物能有效的降低肝硬化的病情進展，可使纖維化逆轉，組織學改善。
三、 什么叫做依從性不良?
依從性不良，簡單的說就是患者不聽從醫(yī)生的意見，而自作主張，有時吃藥，有時停藥，影響了治療效果，還有的治療未到結束時間，因為資金的問題或個人原因自動停藥，造成復發(fā)和病情加重等不良后果。目前我國城鎮(zhèn)居民和農民基本都進入了全民醫(yī)保，核苷類藥物也全部進入了醫(yī)療保險，患者可以在指定的醫(yī)療保險單位的肝炎門診開口服藥物，這為慢性乙肝患者帶來了福音，也使這些患者不會因為資金的困惑而停藥。對依從性不良的患者，一旦復發(fā)要立即進行抗病毒治療，（zui）好是2種變異位點不同的藥物同時口服。
四、 哪些患者需要長期抗病毒治療?
慢性乙型重癥肝炎、乙肝肝硬化(代償期、失代償期)都需要長期應用抗病毒藥物，治療終點是產生表面抗體。當然了這個目的這不太容易達到，所以只要不產生表面抗體就要終生服藥。
五、 預測耐藥發(fā)生的主要因素有哪些?哪些患者易發(fā)生耐藥?
預測耐藥發(fā)生的主要因素有哪些?
1、HBV-DNA載量高;2、血清ALT水平高;3、體重指數大。4、既往核苷類藥物治療過程中病毒抑制不明顯。
哪些患者易發(fā)生耐藥?
當然我們更注重患者在早期抗病毒治療過程中HBV-DNA 下降的程度和轉陰的速度，如果患者在早期治療三個月HBV-DNA陰轉了，就不易發(fā)生耐藥，如果六個月才轉陰或不轉陰，說明患者極易發(fā)生耐藥，這時候就應該采取果斷措施，加用另一種變異位點不同的抗病毒藥物，或者是換另一種藥物。當然加用另一種藥物比換另一種藥物效果要優(yōu)越的多。
六、 耐藥的緊急救援?
在治療中應密切監(jiān)測，（zui）初三個月每月復查一次HBV-DNA, 一旦發(fā)現(xiàn)耐藥就要盡早給予救援治療。對于拉米夫定耐藥的患者，一旦監(jiān)測出基因型耐藥或HBV-DNA升高時就應加用阿德福韋酯治療。
拉米夫定的變異位點是L180m m204 I m204 V 而阿德福韋酯的變異位點則是A181 V N236T，由于變異位點的不同，耐藥的救援策略是：聯(lián)合應用沒有交叉耐藥的藥物是有效的策略。
感染醫(yī)學科 主任醫(yī)師 李艷杰
聯(lián)系電話：0316--3306079
