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北京朝陽(yáng)醫(yī)院燕達(dá)院區(qū) 盧長(zhǎng)林

近年來(lái)“器官交談”的概念漸受關(guān)注，心腎綜合征就是范例，無(wú)論是對(duì)其發(fā)病機(jī)理的研究，還是臨床上的診治，都不能局限在某一個(gè)器官或者某一個(gè)系統(tǒng)，因而顯得格外復(fù)雜，并成為相關(guān)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。

心腎綜合征 診療復(fù)雜費(fèi)用增加

心腎綜合征是指心臟或腎臟的急性或慢性功能障礙，導(dǎo)致另一個(gè)器官急性或慢性的功能障礙。臨床上常見病人同時(shí)合并有心臟疾病與腎臟病，當(dāng)病人同時(shí)有心臟及腎臟疾病時(shí)，其死亡率明顯上升。鑒于心臟和腎臟兩個(gè)器官存在著相互作用，自2005年心腎綜合征的概念開始提出，2009 年 Ronco等將心腎綜合征分為5型。

根據(jù)美國(guó)學(xué)者統(tǒng)計(jì)提示，因心衰而住院的病人中30%有慢性腎損害，其發(fā)病率是患有慢性腎病(10%)的3倍。另一回顧性研究也提示，因急性失代償性心衰而住院的病人中高達(dá)35%~45%會(huì)發(fā)生急性腎損傷。當(dāng)急性失代償性心衰的病人發(fā)生急性腎損害時(shí)，其死亡率、住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用、再住院率以及進(jìn)展成終末期腎衰的速度都會(huì)增加，急性心肌梗死發(fā)生急性腎損害的幾率可高達(dá)30%～40%,而且急性腎損害的嚴(yán)重程度與死亡率相關(guān)，此外慢性腎功能不全會(huì)增加心肌梗死，心衰以及心血管疾病的死亡率。

病因探尋 多種因素都有可能

多年來(lái)，心腎綜合征一直被認(rèn)為是心臟收縮功能異常導(dǎo)致腎臟灌流不足的結(jié)果，然而新的研究發(fā)現(xiàn)，心腎綜合征不僅是心臟與腎臟之間復(fù)雜的交互作用，更涵蓋了許多其他因素。

（zui）先被人們考慮的原因是血流動(dòng)力學(xué)因素，即心輸出量下降導(dǎo)致腎臟灌注不足。當(dāng)左心室收縮功能異常時(shí)，腎臟有效灌注下降，進(jìn)一步鈉水潴留，形成惡性循環(huán)。然而此學(xué)說不能完全解釋心腎綜合征的血流動(dòng)力學(xué)變化，（zui）明顯的例子就是心腎綜合征也常發(fā)生心室收縮功能正常的病人。也有研究發(fā)現(xiàn)，在急性失代償性心衰的病人，造成腎功能急劇惡化的重要原因是靜脈壓力變化而非心輸出量下降。

神經(jīng)體液的激活也被認(rèn)為是可能的病因。有研究認(rèn)為因有效的灌注減少，神經(jīng)體液激活會(huì)作為有效的生理代償，但其長(zhǎng)期存在會(huì)導(dǎo)致惡性循環(huán)。比如交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活，減少了心肌腎上腺素的敏感性并增加了心肌細(xì)胞的凋亡;腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活同樣導(dǎo)致血管收縮，心臟負(fù)荷增加和心輸出量下降等?？傊?，在正常狀態(tài)下，體液過多、心房壓力增加時(shí)，機(jī)體能夠自我調(diào)節(jié)以排除多余的鈉和水，但在心腎綜合征的病人，這些調(diào)節(jié)機(jī)制不能矯正神經(jīng)體液的過度激活。

臨床治療 基本思路有章可循

由于心腎綜合征患者格外脆弱，病情又難以控制，因此在臨床上給醫(yī)生帶來(lái)了不小的麻煩。所幸隨著研究的深入，如今對(duì)于該病已經(jīng)有了基本救治思路，一些新的治療手段也值得期待。

首先要糾正體液過剩。除了限鹽和限水以外，利尿劑以襻利尿劑為shou選，若利尿劑無(wú)效可以考慮超過濾(SCUF)和血濾(CVVH)。

其次，可針對(duì)血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行藥物治療?？蛇x擇的藥物包括血管擴(kuò)張劑如硝酸鹽類;強(qiáng)心劑如多巴胺、多巴酚定胺和米利農(nóng)等。同時(shí)，有些新型循環(huán)輔助裝置，如左心室輔助裝置、心臟再同步化治療和IABP、ECMO等，可用于部分心腎綜合征患者。

再次，對(duì)交感神經(jīng)的抑制也有治療作用?？蛇x的藥物包括β受體阻滯劑、RAAS抑制劑、ACEI類、醛固酮受體阻斷劑等已是心衰并收縮功能不全的標(biāo)準(zhǔn)治療。不過這些藥物對(duì)腎功能并無(wú)明顯改善，使用時(shí)也須注意高血鉀的副作用，

（zui）后還要積極糾正貧血。貧血的治療已然是慢性腎病中不可或缺的一環(huán)，然而在心衰或心腎綜合征的病人，何為理想的血色素目標(biāo)?如何糾正貧血仍有待研討，根據(jù)現(xiàn)有研究提示，將貧血糾正至正常值似乎沒有任何幫助，甚至可能有害。

心腎綜合征是臨床上十分常見且重要疾病，除心臟和腎臟兩個(gè)器官間的相互作用外，目前已知有越來(lái)越多器官系統(tǒng)參與其中，有很多人正在投身到相關(guān)研究中，大家期待著能夠有更新的突破 ，以利于改善病人的長(zhǎng)期預(yù)后。

【心內(nèi)科盧長(zhǎng)林簡(jiǎn)介】

盧長(zhǎng)林，男，博士，博士后;主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師。北京朝陽(yáng)醫(yī)院心內(nèi)科副主任， 燕達(dá)醫(yī)院心內(nèi)科主任，大內(nèi)科主任，民建中央人口醫(yī)藥衛(wèi)生委員會(huì)副主任。：冠心病的診治以及晚期冠心病血運(yùn)重建治療，高血壓，血脂代謝異常和危重癥診治。從事冠心病臨床工作30年，衛(wèi)計(jì)委特聘專家，衛(wèi)計(jì)委海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)心血管專業(yè)委員會(huì)副主任委員兼總干事長(zhǎng)，《中國(guó)心血管雜志》和《中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)雜志》常務(wù)編委，北京市自然科學(xué)基金評(píng)委，發(fā)表專業(yè)論文30余篇。

2006年被評(píng)為中國(guó)衛(wèi)生人才同時(shí)被衛(wèi)計(jì)委指定為健康咨詢專家。，在國(guó)內(nèi)率先應(yīng)用血漿腦利鈉肽等(BNP)和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)評(píng)價(jià)晚期冠心病血運(yùn)重建后心功能的改建。shou次在國(guó)內(nèi)較早提出高血壓是數(shù)字化疾病的新觀念。在2010的衛(wèi)生部海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)心血管專業(yè)委員會(huì)年會(huì)上協(xié)助首開海峽兩岸的手術(shù)直播的先河，被譽(yù)為是繼兩岸三通后的“第四通”打開了海峽兩岸交流的另一平臺(tái)。